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  • 菲律宾医疗保险公司（PhilHealth）撤销认证：程序正义与合法授权的重要性

    菲律宾医疗保险公司（PhilHealth）撤销认证：程序正义与合法授权的重要性

    G.R. No. 271209, August 19, 2024

    医疗保健提供者的认证对于菲律宾国家健康保险计划（NHIP）的运作至关重要。然而，如果认证被不当撤销，会发生什么？最高法院最近审理的案件强调了程序正义和合法授权在认证撤销过程中的重要性。此案涉及菲律宾医疗保险公司（PhilHealth）撤销一名医生的认证，引发了关于PhilHealth的权力范围以及正当程序保障的问题。

    法律背景

    菲律宾国家健康保险法（NHIA）旨在为所有菲律宾人提供医疗保健服务。PhilHealth是负责管理NHIP的政府机构。根据NHIA，PhilHealth有权认证医疗保健提供者（HCP），包括医生、护士和医院。认证使HCP能够参与NHIP，并为符合条件的患者提供医疗服务。NHIA及其修订后的实施细则（RIRR）规定了认证的要求和程序。

    NHIA第3条定义了“认证”：

    SECTION 3. 定义术语 – 就本规则而言，以下术语定义如下：

    a.
    . . . .

    b.
    医疗保健提供者的认证 – 一种程序，根据公司制定的指南、标准和程序，验证医疗保健提供者的资格和能力，目的是赋予他们参与该计划的特权，并确保他们提供的医疗保健服务达到期望的质量。认证包括许可或认证，或预认证调查（如适用）及其参与该计划。[78] （重点补充）

    RIRR第75条规定了PhilHealth的准司法权力，包括在适当通知和听证后暂时中止、永久撤销或恢复医疗保健提供者的认证的权力。重要的是，这项权力属于PhilHealth董事会。

    案件分析

    在菲律宾医疗保险公司（PhilHealth）诉Dr. Jose Mari Del Valle Galauran案中，Dr. Galauran是一名获得PhilHealth认证的肾脏科医生。PhilHealth指控Dr. Galauran提交了虚假索赔，涉及一名已故患者的透析治疗。PhilHealth撤销了Dr. Galauran的认证，没有经过PhilHealth董事会的正式听证或决议。

    Dr. Galauran向法院提出上诉，声称PhilHealth侵犯了他的正当程序权利，并且撤销认证的决定没有合法授权。上诉法院支持Dr. Galauran的诉讼，最高法院也表示同意。

    最高法院的裁决要点：

    • 撤销认证的权力属于PhilHealth董事会：最高法院澄清说，虽然PhilHealth总裁可以处理基本的认证申请，但只有PhilHealth董事会才能行使准司法权力，撤销或撤回认证。
    • 正当程序是必不可少的：最高法院强调，Dr. Galauran有权获得正当程序，包括获得指控他的证据副本。PhilHealth未能提供关键文件，侵犯了他的权利。
    • 证据不足：最高法院指出，PhilHealth未能提供实质性证据证明Dr. Galauran参与了虚假索赔。事实上，PhilHealth仲裁办公室以证据不足为由驳回了针对他的案件。

    最高法院引用了以下内容：

    我们强调，基本的认证申请与认证的撤回或撤销是分开且不同的。虽然基本的认证申请可以由PhilHealth总裁兼首席执行官解决，但只有PhilHealth董事会才能行使其准司法权力，对认证的撤回或撤销采取行动。

    实际意义

    此案对医疗保健提供者和PhilHealth具有重大影响。它澄清了撤销认证的程序要求，并强调了正当程序的重要性。对于医疗保健提供者，这意味着他们有权获得公平和公正的认证撤销程序。对于PhilHealth，这意味着它必须遵守严格的程序要求，并确保其决定基于实质性证据。

    **关键经验：**

    • PhilHealth董事会必须正式批准认证的撤销。
    • 医疗保健提供者有权获得正当程序，包括获得指控证据副本。
    • PhilHealth必须提供实质性证据证明医疗保健提供者的不当行为。

    例如，假设一家医院被指控提交虚假索赔。PhilHealth不能简单地由其总裁撤销该医院的认证。相反，PhilHealth董事会必须进行正式听证，允许医院提出辩护，并根据董事会审查的证据做出决定。

    常见问题解答

    1. 什么是医疗保健提供者认证？

    医疗保健提供者认证是由PhilHealth授予的认可，允许医疗保健提供者参与国家健康保险计划（NHIP）。

    2. PhilHealth可以撤销医疗保健提供者的认证吗？

    是的，但只有PhilHealth董事会才能在适当通知和听证后撤销认证。

    3. 如果我的认证被PhilHealth撤销，我有什么权利？

    您有权获得正当程序，包括获得指控证据副本，以及在PhilHealth董事会面前为自己辩护的机会。

    4. 如果我认为PhilHealth不当撤销了我的认证，我该怎么办？

    您可以向法院提出上诉，质疑PhilHealth的决定。

    5. 此案对未来的认证撤销案件有何影响？

    此案确立了PhilHealth必须遵守的明确程序，以撤销医疗保健提供者的认证，并强调了正当程序的重要性。

    6. 如果医疗机构的负责人不是医生，认证撤销程序是否相同？

    是的，无论负责人是否为医生，认证撤销程序均相同。PhilHealth必须遵守正当程序，并证明撤销的合理性。

    7. PhilHealth是否可以因为医疗机构违反“禁止共同支付”政策而撤销其认证？

    是的，如果PhilHealth能够证明医疗机构违反“禁止共同支付”政策，则可以撤销其认证。但是，必须遵守正当程序。

    8. 在调查期间，PhilHealth是否可以暂停医疗机构的认证？

    是的，PhilHealth可以在调查期间暂停医疗机构的认证，但必须有充分的理由，并且必须遵守正当程序。

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  • 普遍医疗保健法：确立菲律宾医保公司员工作为公共卫生工作者的权利

    最高法院裁定，依据《普遍医疗保健法》，菲律宾健康保险公司（PhilHealth）的所有人员都应被归类为公共卫生工作者。这一裁决推翻了审计委员会（COA）之前的否决，该否决不允许向PhilHealth员工支付危险津贴、生活津贴和洗衣津贴。该判决澄清说，《普遍医疗保健法》具有追溯效力，解决了《公共卫生工作者大宪章》在将PhilHealth员工归类为公共卫生工作者方面的不足。这一判决影响了PhilHealth的所有员工，确保他们能够获得《公共卫生工作者大宪章》规定的福利，这为他们的社会经济福祉做出了贡献，改善了他们的工作条件和就业条件。最高法院推翻了COA的决定，理由是RA 11223（《普遍医疗保健法》）已明确将所有PhilHealth人员归类为公共卫生工作者，从而使其有权获得这些福利。

    PhilHealth员工：当医疗保障与权利保障相遇

    本案的核心是确定PhilHealth的员工是否根据《公共卫生工作者大宪章》（RA 7305）有权获得危险津贴以及生活和洗衣津贴。PhilHealth是为提供健康保险而设立的政府机构，但在《普遍医疗保健法》（RA 11223）颁布之前，其员工是否构成“公共卫生工作者”这一问题一直存在争议。审计委员会最初拒绝支付这些津贴，理由是PhilHealth的职能并非直接提供医疗保健服务，因此其员工不应被视为有权获得这些额外福利。这一立场引发了质疑，即从事支持卫生服务但不直接参与医疗实践的个人是否应享有与一线卫生工作者同等的权利。

    本案的关键在于菲律宾共和国第11223号法律，即《普遍医疗保健法》（Universal Health Care Act），该法案对先前法律的不足之处进行了修正。《最高法院》认为RA 11223是对所有PhilHealth人员作为公共卫生工作者的明确而明确的声明。该法第15节特别指出： “PhilHealth人员作为公共卫生工作者。 – 根据共和国法第7305号的有关规定，也称为“公共卫生工作者大宪章”，所有PhilHealth人员均应归类为公共卫生工作者。“这一条款对于重新界定PhilHealth员工的角色和权利至关重要。此前，审计署辩称PhilHealth是一个主要提供医疗保险的实体，而不是提供直接医疗服务的机构，这使其员工不符合“公共卫生工作者”的资格。

    最高法院根据共和国法第11223号的追溯适用性，推翻了这一论点。最高法院认为，RA 11223是一部具有纠正性质的法规，应适用于当前正在审理的案件。法院明确指出，RA 11223作为一项旨在促进卫生工作者福祉和改善其工作条件的法律，既不违反宪法，也不损害既得权利。通过追溯适用，最高法院旨在统一卫生工作者的权利，解决此前因PhilHealth员工的分类而产生的差异。在“菲律宾健康保险公司诉审计委员会”案中，该法院明确裁定，RA 11223不仅适用于本案，而且适用于所有悬而未决的案件，其中涉及PhilHealth人员是否是共和国法第7305号第3条规定的公共卫生工作者的问题。

    值得注意的是，根据《公共卫生工作者大宪章》，作为公共卫生工作者，PhilHealth的人员有权获得多项福利。其中包括危险津贴（根据工作场所的危险程度提供）、生活津贴（旨在补贴在指定卫生机构提供服务的人员的膳食费用）以及洗衣津贴（旨在补偿定期穿着制服的员工的洗衣费用）。根据《大宪章》第21、22和24条对这些福利进行了具体规定，并通过《普遍医疗保健法》确保其可以应用于PhilHealth的人员。

    审计委员会最初辩称，PhilHealth人员不应享受这些权利，因为他们不直接参与卫生服务或卫生保健职能。然而，最高法院认为，法律（特别是RA 11223）明确规定所有PhilHealth人员均被视为公共卫生工作者，因此，之前的拒绝是不合理的。审计署先前的拒绝的依据是一项单独的通知单——12-002（11），日期为2012年6月8日。此前有拒付记录，这也给有关官员的“善意”带来了质疑。然而，根据最高法院的解释，RA 11223通过保证将PhilHealth人员归类为公共卫生工作者而有效地取代了此类之前的顾虑。

    现在，已经确定PhilHealth的人员应被视为公共卫生工作者，这就排除了对是否在先前通知不予批准的情况下出于善意而给予上述福利的争论。

    本案的关键问题是什么？ 本案主要围绕菲律宾健康保险公司（PhilHealth）的员工是否可以被归类为公共卫生工作者，进而有资格获得《公共卫生工作者大宪章》（RA 7305）中规定的各种福利，如危险津贴、生活津贴和洗衣津贴。最高法院审议了在对PhilHealth员工的适当分类存在混淆的情况下，审计委员会最初拒绝发放这些福利一事。
    《普遍医疗保健法》（RA 11223）在本案中发挥了什么作用？ 《普遍医疗保健法》（RA 11223）通过明确地将所有PhilHealth的人员归类为公共卫生工作者，从而解决了他们先前在这一问题上一直存在的问题。法院将其裁定为一项补救性法律，意在解决现有的漏洞，确保所有的PhilHealth员工都能享有作为公共卫生工作者的权利。
    “纠正性法规”是什么意思？为什么说RA 11223是纠正性法规？ 一项纠正性法规指的是追溯纠正法律中的缺陷或漏洞的法律，以实现最初的目的或政策。在《普遍医疗保健法》（RA 11223）在本案中，它可以解决法律中的矛盾之处，以此来纠正先前《公共卫生工作者大宪章》（RA 7305）对PhilHealth员工归类的不足。
    RA 11223的追溯适用是如何影响此案的？ RA 11223的追溯适用表明，即使这些福利先前的申请已被拒或仍悬而未决，该法律也适用于在法案通过前就提起的案件。该法的这种应用允许法院保证PhilHealth的员工从他们最初有资格开始获得福利，以此确保政策在全体员工中都适用且公平。
    除了危险津贴、生活津贴和洗衣津贴，作为公共卫生工作者，PhilHealth员工还有权获得哪些其他福利？ 作为公共卫生工作者，依据《公共卫生工作者大宪章》，PhilHealth员工也有权获得包括职业发展机会、健康计划、特殊培训、住宿特权、休假和退休福利等一系列福利，这些福利都旨在促进员工的福祉和提高他们的职业水平。
    最初审计委员会为何不批准发放危险津贴和生活津贴？ 审计委员会最初拒绝发放这些福利，因为他们认为PhilHealth的员工不符合“公共卫生工作者”的定义，理由是PhilHealth主要专注于医疗保险服务，而不是直接提供医疗服务。审计委员会还指出此福利先前不被批准，质疑给与福利批准人员的诚意。
    此判决的善意方面有什么意义？ 尽管“善意”通常是审查批准未获批准的支出负责人员的一个要素，但在《最高法院》判决之后，明确定义了所有的PhilHealth人员即公共卫生工作者后，善意对本案来说就不需要争论了。这项指定扫除了此类别不符的理由。
    其他政府公司是否也有相似情况？ 是的，对于其他有相似职责，而且其员工是否也应被划归为卫生部门，从而被授权享有类似权利的其他政府企业，这一案例的结论可以适用。确定员工的职能及其对卫生部门所做贡献就成了决定性因素。

    最高法院关于 PhilHealth 员工作为公共卫生工作者的裁定不仅统一了法律解释，还确保了从事基本卫生职能的所有个人都能获得公平和公正的待遇。此裁定对促进卫生部门的平等和改善有贡献，同时也支持在卫生管理方面负责的人员，确保他们在职位上发挥功能并受到认可。《普遍医疗保健法》承认这些员工在公众健康领域中的不可或缺地位，进一步增强了他们的福祉。

    For inquiries regarding the application of this ruling to specific circumstances, please contact ASG Law through contact or via email at frontdesk@asglawpartners.com.

    Disclaimer: This analysis is provided for informational purposes only and does not constitute legal advice. For specific legal guidance tailored to your situation, please consult with a qualified attorney.
    Source: PHILIPPINE HEALTH INSURANCE CORPORATION VS. COMMISSION ON AUDIT (COA) AND MR. MICHAEL G. AGUINALDO IN HIS CAPACITY AS COA CHAIRMAN, G.R. No. 247784, September 28, 2021